Ерікті медициналық сақтандыру жайы

Бүгінде сарапшылардың байымы, көпшіліктің көзқарасы мемлекет кепілдік берген медициналық көмек және сақтандыру пакеті екіге бөлінеді екен. Ашығын айтсақ, мұндай жүйенің тиімділігі төмендеушілердің пікірі басымырақ. Ерікті  медициналық сақтандыру жүйесінің қандай тиімділігі бар деген  сауалмен аудандық аурухананың бас дәрігерінің орынбасары Жазира Сексенбаевамен әңгімелескен едік.

—   Жазира Қайратқызы, осы ерікті  медициналық сақтандыру жүйесі жайында, аудан тұрғындарына жалпылама түсінік берсеңіз?

-Сұрақ орынды,  бүгінгі таңдағы өзекті мәселеге қозғау салдыңыз. Ерікті медициналық сақтандыру:сіздің қызметкерлеріңіз сіздің қамқорлығыңызды сезеді.

Яғни, ерікті медициналық сақтандыру дегеніміз – сақтандыру өнімі, ол бойынша сіз мамандандырылған жекеше клиникалар мен медициналық орталықтарда заманауи, сапалы қызмет алу мүмкіндігін иемденесіз. Медициналық сақтандыруды алу үшін, қызметтің осындай түрін жүзеге асыруға арналған лицензиясы бар сақтандыру ұйымдарының біріне жүгіну қажет. Персоналды ерікті медициналық сақтандыру (ЕМС) бүгінгі күні әлеуметтік пакеттің және компанияның корпоративтік мәдениетінің маңызды бөлігі болып табылады. ЕМС ынталандыру мен басқаруда тиімді құрал болып табылады. Көптеген қызметкерлер үшін, әсіресе маңызды мамандар үшін медициналық сақтандырудың болуы жұмыс орнын таңдауда маңызды факторлардың бірі болып табылады.

—ЕМС дегеніміз не? Оның негізгі шарттары қандай? Ол қалай рәсімделеді?

-Ерікті медициналық сақтандыру – сақтанушылардың емделуін төлеумен байланысты шығындардың туындалуы жағдайына сақтанушының мүліктік мүдделерін қорғау түрі, ол шығындарды сақтандыру компаниясы өтейтін, таңдалған сақтандыру бағдарламасы шегінде медициналық қызметтерді алуды қамтамасыз етеді.

ЕМС келісім шарты бойынша сақтандыру компаниясы келісім шартта таңдалған сақтандыру бағдарламасы шегінде сақтанушыға ұсынылатын белгілі бір тізімдегі және сападағы медициналық қызметтерді ұйымдастыру және қаржыландыру.

ЕМС екі типі болады:

• жекеше ЕМС – бұл балаларды, ересек адамдарды, болашақ аналарды және қарт адамдарды ерікті медициналық сақтандыру. Жеке тәртіпте әрбір өзі сақтандыру компаниясына барған адамға рәсімделеді;
• корпоративтік ЕМС – ұйым қызметкерлерін медициналық сақтандыру. Әдетте қызметкердің әлеуметтік пакеті құрамына кіреді және компанияда персоналды ынталандырудың тиімді тәсілдерінің бірі болып табылады.

—Сақтандыру жағдайы дегеніміз не?

-Кез келген сақтандыру түріндегі сияқты ЕМС-да да сақтандыру жағдайы деген түсінік бар. ЕМС-жа сақтандыру жағдайы сақтанушының  келісім шарттың әрекет ету мерзімі ішінде сақтандыру келісім шартымен қарастырылған медициналық ұйымға қаралу фактісі болып табылады. Қаралу себебі сақтандыру бағдарламасымен қарастырылған кеңес беру, диагностикалық, емдік, қалпына келу  немесе басқа көмекті талап ететін  өткір ауру, созылмалы аурудың асқынуы, жарақат, улану және т.б. болып табылады.

—Сақтандыру шартының құрамына не кіреді?

-Сақтандыру бағдарламасы клиенттің тілектері мен қаржылық ммкіндіктеріне байланысты қалыптасады және төмендегілерден тұруы мүмкін:

*Тәулік бойы диспетчерлік қызмет;

*Жедел медициналық жәрдем;

*Сақтандыру компаниясының медициналық орталығында қызмет көрсету;

*Амбулаториялық-емханалық көмек;

*Емхана жағдайында зертханалық-құралдық зерттеу әдістері;

*Стационарлық емделу және хирургиялық ота жасау ;

* Стоматолог дәрігердің кеңес беруі, лимит шегінде терапевтік және хирургиялық емделу;

*Лимит шегінде отбасылық дәрігерддің рецептісі бойынша дәрілік препараттар;

* Тұмауға қарсы вакцинация;

*Профилактикалық тексеру (қызметкерлер үшін);

* Қызметкердің отбасы мүшелерін тіркеу;

Қызметтер сақтанушының қалауына қарай қосылады, мысалы сіз ЕМС бағдарламасын қызметкердің қосымша отбасы мүшелеріне кеңейте аласыз. Әртүрлі типті қызметкерлер үшін сақтандыру бағдарламаларының бірнеше түрін құра аласыз.

—Сақтандыру шарты қанша тұрады және ЕМС бойынша сақтандыру шарттары қандай?

* Барлық сақтандыру өнімдері сияқты ЕМС-да сақтандыру сыйақысы бар, яғни, басқаша айтқанда полис құны бар. Сақтандыру сыйақысының шамасы және оны салу мерзімі сақтандыру келісім шартында және (немесе) полисте көрсетіледі. Сақтандыру сыйақысын уақытылы төлемесе сақтандыру шарты өз күшін жоғалтады. Ерікті медициналық сақтандыру келісім шарттары бойынша сақтандыру сыйақысы бір рет немесе бөліп-бөліп төленуі мүмкін.

* ЕМС полисінің құны бірқатар факторларға тәуелді. Ерікті медициналық сақтандыру бағасының қалыптасуына келесі аспекттер әсер етуі мүмкін:

*  бағдарлама категориясы;

* нақты бағдарлама бойынша сақтандырылғандар саны;

* таңдалған қызметтер жинағы;

* қызмет көрсету аймағы.

* ЕМС сақтандыру сомасы – бұл сақтандыру бағдарласымен қарастырылған медициналық қызметтерге полис иесінің шығындарын сақтандыру компаниясы төлейтін шектегі сома. Сақтандыру сомасын сақтандыру компаниясымен келісім бойынша қосымша төлеу арқылы келісімнің әрекет ету мерзімінде ұлғайтуға болады.

* Сақтандыру келісім шарты әдетте 1 жыл мерзімге жасалады.

* Сақтанғандар компания қызметкерлері де, оның отбасысының 1 жастан 65 жасқа дейінгі мүшелері де болады. Бұл ретте сақтандыруға нашақорлық, психоневрологиялық, туберкулез, тері-венерологиялық, онкологиялық диспансерде есепте тұрған, АИВ-инфекцияланған тұлғалар қабылданбайды.

* Сақтандыру келісім шарты Қазақстан Республикасы шегінде әрекет етеді.

* Келісім шартқа отырудан кейін барлық сақтанған тұлғалар жеке мәліметтерінен, сақтандыру бағдарламасының аталуы, тәулік-бойы Call- орталықтың байланыстарынан тұратын пластикалық карточка алады. Карточка иесінің жеке куәлігін көрсеткенде ғана жарамды. Келісім шарт бойынша медициналық қызметтерді көрсету және ұсыну отбасылық дәрігерлер штатынан және аккредитацияланған емдік-профилактикалық мекемелер желісі бар медициналық ассистантсты тарту арқылы жүзеге асырылады.

         — ЕМС полисі бойынша медициналық қызмет көрсетуге кеткен шығындар қалай өтеледі?

-ЕМС полисі сақтандыру өтеулерін қолға беріп төлеуді қарастырмайды. Сақтандыру компаниясы ЕМС полисі иегеріне көрсетілген медициналық қызметтерге берілген шотты тікелей емдік мекемелерге төлейді. Осылайша, клиент тек бір рет ЕМС полисін сатып алу кезінде төлейді, ал емделге кететін барлық шығындарды сақтандыру компаниясы төлейді.

         -Сақтандыру келісім шартына қалай отыруға болады?

-ЕМС полистерін заңды тұлғаға рәсімдеу үшін сақтанған қызметкерлер тізімін көрсету керек, сонымен қатар медициналық қызметтер тізімін немесе ұсынылатын сақтандыру бағдарламаларының бірін таңдау керек. Әдетте, көптеген сақтандыру компаниялары заңды тұлғаларға әртүрлі қызметкерлер санатына арналған арнайы бағдарламаларды ұсынады – маңызды менеджерлерге арналған,  басқа мамандарға арналған базалық бағдарламалар және т.б.

         -Сақтандыру компаниясын қалай таңдауға болады?

-Сіз өз компанияңыздың қызметкерлерін сақтандыру шешімін қабылдаған соң, алдыңызда келісім шартқа отыру үшін қандай сақтандыру компаниясын таңдасам деген сұрақ туындайды. Біздің ұсынысымыз – тұрақты беделі бар ірі сақтандыру компаниясын таңдау. Бұл жағдайда сақтандыру шартының құны  басқа бәсекелестерге қарағанда төмен болмайды, бірақ сенімсіз серіктесті таңдай отырып, сіз  сақтандыру мерзімі соңында ештеңесіз қалуыңыз мүмкін: дағдарыс жағдайында әрбір сақтандыру компаниясы  қаржылық тұрақтылығымен мақтана алады.

ЕМС ұсынатын сақтандыру компаниясында осы сақтандыру іс-әрекетін жүргізуге лицензиясы болу керек, яғни лицензияда компания науқастану жағдайында сақтандыру жөнінде іс-әрекетті жүзеге асыру құқығы бар деп көрсетілу тиіс. Сонымен қатар сақтандыру компаниясы медициналық іс-әрекет жүргізуге лицензиясы бар медициналық мекемемен келісім шартқа отырған болу керек. Лицензияда көрсетілген іс-әрекет түрі ЕМС полисімен кепілдендірілген қызметтер жинағына сәйкес келу керек.

         -Неліктен ЕМС тағдаған жөн?

* Қазақстан Республикасының кез елген азаматының кепілді тегін медициналық көмек көлеміне құқығы бар. Оны мемлекеттің емдеу мекемесінде көрсетеді, оның жұмысы бюджеттен және міндетті медициналық сақтандыру қорынан төленеді.

* Ерікті медициналық сақтандыру келісім шарты – бұл сіздің компанияңыздың өз қызметкерлеріне уақытылы медициналық қызмет көрсету кепілдігі, қызметкерлердің компанияға бейілділіктің артуы. Қызметкер үшін сақтандыру жағдайы басталған кезде, сіз ол тез қайтып келетініне және емделіп келетініне сенімді боласыз.

* ЕМС бағдарламасы жұмыс берушілер үшін  қызметкерлерге қамқорлық білдіруге және оларда олардың компанияға маңыздылығы болуының сенімділігін құруға, қиын жағдайда көмексіз және қолдаусыз қалмайтынына сенімділігі артуына мүмкіндік береді.

— Әңгімеңізге рахмет. Аудан тұрғындары үшін түсінікіті ақпарат болды деп ойламыз.

Әңгімелескен Бақыт ИМАШЕВ.